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falsches Impingement

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Liebe KollegInnen,

brauche mal eure Hilfe für ein Impingement, das sich weiterentwickelt hat. Komme zwar aus Massage/Shiatsu-Bereich, hoffe dass ich bei euch fündig werde oder mir wer ordentlich weiterhelfen kann!

Ein Patient von mir ist mit einem diagnostizierten Impingement (ohne Entzündung lt. MRT-Befund) vor 2,5 Monaten zu mir gekommen, er ist ca. 45 Jahre alt, sportlich, ansonsten gesund.
Hab ihn auch neben meiner Behandlung zur Physio geschickt, jetzt hat er inzwischen den 3. Physiotherapeuten, macht angeblich brav seine Übungen, kann dann aber nicht wirklich beschreiben was er da tut außer einer Übung zur Stärkung der Rhomboideen/wo der OA am Rumpf fixiert ist und er mit dem UA ein Teraband abduziert und wieder zurück ... naja ...von mir hat er zu anfangs die  Übung bekommen, bei maximal nach oben gestrecktem Arm (im Schmerz-freien Bereich) den Dünndarm-Meridian kräftig mit den Hakenfingern durchziehen, sprich faszial öffnen vom Ellenbogen (Trizepsrand) bis zur äusseren Achsel (teres major, latissimus), sowie Streckermuskulatur mit den anderen Ellenbogen durchziehen (Dickdarm/3Fe-Meridian), das nimmt tcm-technisch die Spannung aus Schulter und Nacken. Hat auch eine zeitlang gut funktioniert, hat sich aber im Laufe der Wochen sehr gewandelt:
Seit Jahren hat er eine zunehmende Kyphose in der BWS, der Brustmuskel vorne fällt zunehmend ein wg. schlechter Haltung, Muskulatur Arme mäßig ausgebildet für sein Alter und trotz Fitnesstraining.
Er kam zu mir da hatte er wie gesagt ein  "normales", nicht entzundenes Impingement, ich hab ihm daraufhin wöchentlich gedehnt die Brustmuskulatur vorne, hinten den Supraspinatus, hab versucht ihm hinten den Rückenstrecker und den medialen Rand des Schulterblattes zu öffnen, wo er immer schon Schwierigkeiten hatte, dieser Bereich macht aber total zu. Auch Infraspinatus öffnen, am meisten schmerzte am Anfang ein Triggerpunkt (Dünndarm 10) direkt unter dem Schultergelenk. Seit einigen Wochen mache ich auch Gua Sha am Supraspinatus, med. Schulterblattrand und Rückenstrecker, es kommt sehr viel Spannung heraus (Gua Sha ist eine Reibetechnik mit Jadeschaber bzw. Löffel, die ein Hämathom provoziert, um die Spannung zu lösen und Ablagerungen durch die Lymphe abzutransportieren) - starke Reaktion v.a. am Supraspinatus, aber auch med. SBRand und Infraspinatus - also hab ich da weitergetan -
weiters das Schultergelenk weit gemacht durch Dehnung des Armes in Bauchlage, Lockerung des Unterarmes.
Fast wöchentliche Kinesiotapes auf Deltamuskel zur Weitung und Stabilisierung des Gelenkes, Supraspinatus.
Für die Physio hab ich ihm dringend geraten, nicht nur dehnende Übungen für die Brustmuskulatur sich zeigen zu lassen, sondern auch gelenksweitende Übungen sowie stabilisierende Übungen für die Rückenmuskulatur. Habe ihn ermuntert, mind. 2-3 Monate durchzuhalten, bis sich ein erster Erfolg zeigt (das hatte ich selbst bei meinem Impingement vor Jahren).
 

Sodalla, das machen wir jetzt seit 12 Behandlungen, und es hat sich dramatisch die Armhaltung in Bauchlage besonders verschlechtert. Am Anfang war es nur gering sichtbar im Unterschied zum anderen Arm: in Bauchlage zieht sich immer mehr der Ellenbogen nach oben und außen, der Trizeps ist hier nicht dehnbar und schmerzhaft. Vor ein paar Wochen habe ich daher begonnen, den zunehmend stark verspannten M.subscapularis in Bauchlage zu bearbeiten, wobei der Arm dabei seitlich mit abgewinkeltem UA herunterhängt und ich ihn max nach oben bewege, mit den Fingern vorsichtig tief in die Strukturen des M.subscapularis gehe und langsam vertiefe. Kleine Besserungen, für meinen Geschmack zu klein.

 

Schön langsam verzweifle ich. Hab ihn jetzt nochmal zum MRT geschickt, der Orthopäde bei dem er jetzt war hat ihm nur 1x ein Spritzchen in den Schleimbeutel im Schulterbereich gejagt - mit Null Erfolg - weil er offensichtlich auch nicht weiterweiß.

 

Habt ihr eine Ahnung, wo hier die Ursache sein könnte? Nervaler Engpass? BWS-Verschiebung? Leider hab ich hier in bella Vienna keinen Physio, zu dem ich ihn guten Gewissens schicken könnte oder Orthopäden der diagnostisch gut ist ... bzw. geht mein Klient jetzt zu einem neuen Ortho, den nicht ich ihm geraten habe, sondern der von seiner Freundin kommt ...

 

Bin für alle Tipps offen - danke euch im Voraus. Leider sind die Fotos, die ich in Bauchlage geschossen habe, wenig aussagekräftig, weil man hier nicht sieht, wie sehr der Ellenbogen hochsteht ...

 

Alles Liebe, Marlies

Geschrieben

Guten Morgen Marlies! Wichtig ist erstmal zu wissen wo der Pat.überhaupt seine Probleme hat. Wo hat er Schmerzen? Strahlen diese aus?  und bei welcher Bewegung?  Man kann vieles bei seinen Pat.behandeln, aber oft sind es dann nur Vermutungen. Damit man als Therapeut nicht im Nebel tapt ist ein  Befund mit Tests und Palpationen vorallem auf Schmerz am Anfang sehr Wichtig. Nicht immer hat der Pat.das was auf dem Rezept steht. Weist du denn wirklich ob der Pat. ein klassisches Inpingment hat? 

Dafür musst du dich als Therapeut nochmal selbst vergewissern. Nur durch spezielle Inpingment tests kannst du herausfinden ob dein Befund mit der Rezeptdiagnose übereinstimmt. Du hast geschrieben Nervaler Engpaß? Dann teste doch ob wirklich ein Nerv irritiert ist.  Wenn sich die Schulterprobleme über die HWS-beweglichkeit oder HWS-tests provozieren lassen muss auch die HWS mit der Problematik in Zusammenhang stehen. Hier kann zb. ein nervaler Engpaß von c4- c5 sein. Auch bei einer möglichen Energetischen Beteiligung kann sich ein pos.Befund aus der Anamnese und deren Meridianverlauf ergeben.  Das Optimale wäre hier wenn 1. der Pat.zwei Problemstellen im Verlauf des Meridians hat, und 2.der Pat. auch noch die zu dem Meridian passenden Organbeschwerden hat oder alte Op´s in die mit dem Organ in Verbindung stehen. Als Beispiel wären Kieferprobleme rechts und auf der selben Seite hat der Pat. auch noch einen Tennisellenbogen. In der Anamnese bekommst du auserdem heraus daß der Pat. beschwerden mit dem Dünndarm hat. Dies wäre genau der Verlauf des Dünnerdarmmeridians, oder dickdarm? Sorry da hätte Ich auch mal nachsehen müssen. Aber so kann man evtl. auch auf eine energetische Problematik kommen. Alles zusammen ist selten, aber man hätte schon einmal einen Verdacht daß da doch ein energetisches Problem mit Beteiligt ist. .  Ich würde folgendes machen. Entwickelt sich beim Pat. bei GHG abd ein Schmerzhafter Bogen? Teste vielleicht zuerst einmal ob es sich wirklich um ein Inpingment handelt. Danach palpierst du nochmal sämtliche Schulterstrukturen auf Schmerz. Ich behandle gerne in der Seitlage mit betr.Arm oben, da kommst du am besten an die ganzen Muskeln, Ansätze, Sehnen ran. Das wären z.b, ACG, Bicepssehne, M.supra und Infraspinatus, Scapulausenrand, gibts oft Triggerpunkte, ventrale Ansätze der Schulter, Supraspin.sehne. Die Strukturen wo schmerzhaft palpapel sind kannst du schonmal lokal behandeln z.b. mit funktioneller Weichteiltechnik, und Triggerpunktbehandlung; Ich würde erstmal wirklich das Behandeln wo auch schmerzhaft ist. 

Viele Schulterprobleme kommen von einem dezentriertem Schultergelenk. Es steht also zu weit nach vorne. Häufig bei Pat. mit stark kyphosierter Haltung zu beobachten. Dadurch kann es zu Reizung an der Bicepssehne oder einem Inpingement kommen. Bei einem Inpingment muss natürlich mehr Platz im Raum zwischen Schulterdach und Oberarmkopf geschaffen werden. Hier bietet sich ein kaudalgleiten des GHG aus der Manuellen Therapie an. Sollte der M.infraspinatur nicht auch überlastet sein und schmerzhaft, muss dieser unbedingt gekräftigt werden, da dieser Muskel das GHG durch seinen Verlauf nach hinten unten zieht, also wieder mehr Platzschaffung im Subacromialen Raum. 

Wenn man dies gemacht hat könnte man noch eine Etage tiefer gehen. Gerade wenn die Beschwerden des Pat. schon sehr lange bestehen,  können diese von der BWS und dem Thorax kommen. Dies ist oft bei  bei Pat.mit sehr stark kyphosierter Haltung. Bei dieser Behandlung liegt der Focus auf dem Zwerchfell und  BWS-mobilisation in Extension. 

Gruß Thomas

 

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  • Beiträge

    • Ich würde mich freuen, wenn es hier jemanden gibt, der selber schon Vestibuläre Rehatherapie verordnet bekommen hat. Vielleicht jemand der sich damit mittlerweile auskennt und Erfahrungen zum Prozess gemacht hat.    Ich selber leidete über 3 1/2 Jahre an Schwindel mit Gangunsicherheit und nach allem möglichen an Diagnosen, war es der Funktionelle Schwindel (PPPD), der nur durch die Vestibuläre Rehatherapie wieder weg geht. Ich spüre selber von Woche zu Woche, wie der Schwindel nach und nach davon zieht.   ABER: Meine Augen machen mir leider sehr zu schaffen, und deswegen würde ich mich über einen Austausch freuen.   Ich habe mit zunehmender Übung und immer weniger Schwindel, das Gefühl das ich zum einen viel viel mehr sehe als in den letzten 3 1/2 Jahren, dazu habe ich zur Zeit ein eher doofes Gefühl dabei, wenn Dinge an mir vorbeiziehen oder sich vor mir bewegen. Es sieht auf einmal so "überrealistisch" aus. Als hätte ich vorher in HD gesehen und jetzt sehe ich die bewegenden Bilder, Gestiken oder Mimiken von Gesprächspartnern, die Natur die an mir vorbei zieht in ULTRA-HD,...   Das so etwas passieren würde hat mir nie einer gesagt, aber es passiert nun mal. Es verunsichert, weil ich natürlich mit den Vestibulären Übungen nichts Falsch "Programmieren" will und mein sehen vielleicht immer seltsamer wird.    Wie gesagt, vielleicht gibt es ja hier ein paar Ideen dazu oder noch besser Erfahrungen zur Vestibulären Reha.    Klar ist mir mittlerweile, das die Augen und das Gleichgewicht im Ohr extrem Eng zusammenarbeiten und es somit einen Zusammenhang geben wird. Alles darüber hinaus ist aber noch verborgen und will noch verstanden werden :).   Liebe Grüße und vielen Dank.  
    • Guten Morgen! So, nun juckt es Mich in den Fingern selbst einen Beitrag hier zu schreiben. Es geht um ein Problem mit dem viele Kollegen, Kolleginnen und v.a. Berufsanfänger konfrontiert sind. Die Schmerzen des Patienten werden trotz intensiver Physiotherapie nicht besser. In den fast 20 Jahren wo Ich jetzt als Physiotherapeut tätig bin möchte Ich hiermit meine Erfahrung teilen und somit die letzten Mosaiksteine hier darlegen die über die Jahre bei der Behandlung Meiner Patienten entstanden sind. Es sind eigentliche interne Studien die ein Beweis dafür sind daß die Beschwerden zu 80 prozent davon kommen. Ausnahmen gibt es natürlich  immer, aber wenn man sich diese 2- 3 Ursachen anschaut kommt bei fast allen Patienten vor die schon lange mit ihren Probleme zu tun hatte, verzweifelt sind daß ihnen  Niemand richtig helfen kann. ,  Die Pathologien beziehen sich prima auf  die Schulter mit Schulterimpingment, Ansatztendinosen an den Tuberculli, Bicepssehne, Epicondylopthien, also Tennis und Golferellenbogen, Achillissehnenbeschwerden, sowie Neuropathien der Peripherie als Engpaßphenomäne wie TOS (Thoracid outletsyndrom) und der Unteren Extremität wie Taubheitsgefühle, brennen im Bein   Schmerzen von Strukturen wie Sehnenansätze und Sehnen (häufigste Beschwerden an den Extremitäten) Um die Beschwerden der Patienten zu veranschaulichen habe Ich diese in 3 Kategorien eingeteilt. 1.Akute oder Subakute Beschwerden. 2.Chronische Patienten TYP I 3. Chronische Patienten TYPII   Diese Einteilung ist wichtig da je nachdem in welcher Phase sich der Patient befindet ein anderer Behandlungsansatz verfolgt werden sollte   zu 1. In dieser Gruppe  sind die Schmerzen traumatisch bedingt, d.h. sie gehen mit einem Trauma einher, einen Verletzungszustand des Gewebes. In de Akutphase  einer Verletzung gibt es eine physiologische Entzündungsreaktion. Diese Entzündung dauert in der Regel 1-5 Tage. Die Therapien wären hier auf die Entzündung einzugehen, also Mld, sanfte Mobilisationen um den Stoffwechsel zu verbessern, auch eine Medikamentöse einstellen kann unterstützen wie Iboprofen oder  lokal ein Schmerzpflaster von FLektor mit Diclofenac   In der Subakutphase, diese kann mehrere Wochen dauern ist die Entzündung vorbei. Hier ist das Therapieziel die Heilung des Gewebes, also Stoffwechsel, regenerationsfördernde Maßnahmen. Jedes Gewebe benötigt dabei andere Reize. Ich habe die beste Erfahrung gemacht mit eine Trias aus passiven Maßnahmen wie z.b. Friktionen an den Sehnen, Ansätzen, Weichteilbehandlungen, Aktiven Maßnahmen wie leichtes erst assistives Bewegen der betroffenen Gelenke und als drittes ergänzende Maßnahmen wie Ultraschall oder Strom   zu 2. Diese Sind Patienten die Ihre Beschwerden schon Jahre haben und es sich ein Schmerzgedächtnis ausgeprägt hat. Eine lokale Behandlung ergibt hier nur bedingt Sinn, hier sollte primär aktiv gearbeitet werden,  oder ggf.vegetativ    zu 3. So und das ist nun die Patienten gruppe wo Ich genauer beleuchten möchte Das sind Patienten die Ihre Beschwerden auch schon Jahre haben aber gerade die schon die Probleme Monate haben sind interessant. Die schmerzende struktur können sind natürlich Sehnen, Ansätze aber die Ursache  oder zumindest gibt es hier schon eine Mitbeteilung von anderen Regionen. Eine lokale Behandlung kann zwar integriert werden aber oft steckt hier eine andere Ursache dahinter. Die zwei Bereiche wo Ich mir unbedingt mit anschauen würde und  jedem Physiotherapeuten, Physiotherapeutin ans Herz legen würde, wenn eure Patienten die Beschwerden schon Wochen, Monate haben. Fast immer sind es diese zwei Sachen, das letzte Puzzelstück wo zur Verb.der Schmerzen fürht Schaut euch unbedingt 1.Alte Operationen an und 2. das Vegetative Nervensystem☝️ Bei alten Op´s auch wenn diese schon 20 Jahre her sind entstehen Bindegewebsverklebunghen, Verwachsungen wo es über sog. Ursache-Folgeverkettungen zu den Beschwerden führt. Z.b. kann durch eine Gallenblasen op ein Schulterproblem kontralateral und Unilateral entstehen oder sich neg.Auswirken oder ein Ischiasproblem, Nervenausstrahlungen des N.femoralis auf eine alte Beckenboden op der Patientin zurückführen.  Beim VNS lohnt es sich die BWS, v.a. die Rippengelenke anzuschauen. DIe obere BWS versorgt dabei den Kopf und Kieferbereich, Mittlere BWS die Obere Extremität und die Untere BWS die Beine, Interessant v.a. bei Achillissehnenbeschwerden.    Wie man das ganze testet ob etwas im Busch ist und behandelt zeige Ich in einem anderen Beitrag auf  
    • Ja, das sehe Ich eigentlich auch so und hatte das als Hypothese im Kopf. Ich  tippe auch auf den Atlas der diverse Beschwerden machen kann von Sehstörungen, Tinnitus, Kopfschmerzen. Vegetativ könnte noch etwas in der oberen BWS blockiert sein. Aber dennoch sollte auch das Innenohr von einemHNO arzt abgeklärt werden da  eine Funktionsstörung  des Gleichgewichtsorgans ebenfalls mit Sehstörungen einhergehen kann.

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