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massagebefund

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Geschrieben

Hallo, ich bin bea und bin momentan im 2. Ausbildungsjahr zum pt.habe zur zeit mein erstes praktikum in einer reha und soll meinen ersten befund vor einer klassische massage schreiben....ich bin fast am verzweifeln. Habe schon sämtliche Bücher und protkolle durch.ich weiß denn noch nicht wie ich es richtig angehen soll...wenn jemand mir einen massagebefund ( link o. ä.) eines patienten als Vorlage zu kommen lassen könnte wäre mir sehr geholfen.ich wäre unedlich dankbar
Liebe grüße
Bea

Geschrieben

Hier wird Dir gehilft:

Anamnese
________
Datum:
Name:
Geburtsdatum:
Alter:
Anschrift/Telefon:
Gewicht:
Größe: OP-/Unfalldatum:
Beruf:
Krankenkasse:
Diagnose/Nebendiagnosen: __________________________
Sport/Hobby:
Beh. Arzt:
Beh. Therapeut/in:
Verordnung:

Alarmdaten:
(z.B. Bluter, Osteoporose, Angina pect.,
Herzinsuffizienz)

Medikamente:
(b-Blocker, Analgetika, Antikoagulanzien usw.)

Hilfsmittel:
(Gehhilfe, Brille, Hörgerät, Herzschrittmacher,
Prothesen, Lagerungsmaterial)

Spezielle Anamnese (Schmerz)
________________________

Aktuelle Anamnese:
(Was ist das Problem? Schmerzen?)
Wo machen sich die Schmerzen bemerkbar?
Wann treten die Beschwerden auf?
o morgens o tagsüber o abends o nachts

Treten die Beschwerden/Schmerzen
o belastungsabhängig o belastungsunabhängig o phasenabhängig auf?

Wie lange dauern die Beschwerden/Schmerzen an?
Wie fühlen sich die Schmerzen an?
o dumpf o stechend o bohrend o ziehend
o reißend o gleichbleibend o pochend o an- und abschwellend

wechselnd? o ja o nein
wenn ja, wie?

Schmerzskala (Schmerzintensität ankreuzen):
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wodurch werden die Schmerzen ausgelöst, verstärkt oder verringert?
Bei (bestimmten) Bewegungen: Besserung?
Seit wann haben Sie die Beschwerden?
Sind sie seither geringer/schlimmer geworden? Haben sich die schmerzfreien Intervalle verändert? Gleichbleibend?

Können Sie sich an den Auslöser für die bestehenden Schmerzen erinnern?
o ja o nein - wenn ja, Auslöser benennen:

Was wurde bisher gemacht? Ärztliche Diagnostik, Nebendiagnosen, OP’s:

Therapien/eigene Maßnahmen:
Krankenhausaufenthalte
Wann? Jahresangaben:
Weshalb? Wie lange?
Welche Behandlungen wurden durchgeführt?
Wie verlief die Heilung?
Traten Komplikationen auf? Wenn ja, welche?
Treten seitdem Beschwerden auf? Sind Defizite geblieben?
Wenn ja, welche?

Frühere (schwerwiegende) Erkrankungen?
Kinderkrankheiten
Welche?
Wie ist/sind die Krankheit(en) verlaufen? Komplikationen?

Sind die Krankheit(en) folgenlos ausgeheilt?
o ja o nein

Restsymptome? Wenn ja, welche?

Hatten Sie in der Vergangenheit einen Unfall?
o ja o nein

Welche Verletzungen?

Operationen:
Wurden Sie in der Vergangenheit operiert? Aus welchem Grund? Welche Operation?

Haben Sie Kinder? o ja o nein
Wenn ja, wie viele?

Gab es Komplikationen während/nach der Schwangerschaft?
o ja o nein

Rauchen Sie?
o ja o nein

Wenn ja, seit wann?
Wieviel Zigaretten tägl.?

Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
o ja o nein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
o ja o nein

Wenn ja, welche?
Seit wann rauchen Sie?
Wieviel (am Tag/i.d.Woche)?

Hörbefund während der Anamnese
____________________________

Sprachauffälligkeiten?
o ja o nein

Wenn ja, welche?

Atemgeräusche?
o ja o nein
Wenn ja, welche?

Gelenk- / Bewegungsgeräusche?
o ja o nein

Wenn ja, welche?
o Knirschen o Schneeball-Knirschen
o Knacken o Schnappen o Reiben

Wodurch ausgelöst?

Familienanamnese
_______________

Sind Ihnen Erkrankungen innerhalb der Familie bekannt?
o ja o nein

Wenn ja, welche?

Inspektion
________

o im Stehen o im Sitzen

Körperbautyp:
z.B. Leptosom, Athlet, Pykniker,
Dysplastischer Typ)
Körpergröße:
(normalwüchsig, kleinwüchsig, großwüchsig)
Körpergewicht:
(Starkes Übergewicht, starkes Untergewicht, BMI)
Proportionen Ober- /Unterkörper:
(Auffälligkeiten notieren)
Länge der Extremitäten im Vergleich zur Körpergröße:
(Lange/kurze Arme/Beine; o.B.)

Formveränderungen:
Haut
(Schwellungen, blass/rosig,
trocken, schuppig, feucht, unklare Veränderungen ect.)
Knochen
(Verformungen, Fehlbildungen, Längenasymmetrie)
Gelenke
(Deformitäten, Veränderungen wie Schwellungen, Ergüsse)
Muskulatur/Sehnen
(Ausprägung der Muskulatur, Schwellung,
Atrophie, Hypertrophie, Symmetrie im Seitenvergleich)
Sonstige Auffälligkeiten
(z.B. a.d. Wirbelsäule: Krümmung;
Hautbeschaffenheit, Schon- bzw. Fehlhaltungen)
Narben
(frische bzw. alte Narben? Lokalisation?)
Schwellungen
(Immer im Seitenvergleich!!)
Gefäße
(prallgefüllte Venen, Varizen, Besenreiser)

Orientierungshilfen für die Inspektion: (am Modell einzeichnen!)
__________________________________________________

von ventral:
- Beinachsenbestimmung nach Mikulicz (Mitte Leistenbeuge, durch Hüftkopf, Mitte Kniescheibe und Malleolengabel.-Mediallinie: Senkrechte Mittellinie durch Nase, Mitte Bauchnabel, Symphyse, zw. den Knien und Füßen.-Gedachte Querverbindungen: zw. Augen-brauen, Ohrläppchen, Mundwinkeln, Schlüssel-beinen, Achselfalten, Ellenbeugen, den SIAS, Kniegelenken, Sprunggelenken

von dorsal:

- Körperlängsachse: Mitte der Körperabschnitte Kopf, Thorax und Becken.-Mediallinie: Senkrechte Mittellinie von Linea nucheae, zw. d. Schulterblättern, Dornfortsätze, Analfalte, zw. d. Füßen.-Gedachte Querverbindungen: zw. Ohrläppchen, Schulterm, unteren Schulterblattwinkeln, Beckenkämmen, Gesäßfalten und Kniegelenkfalten.

von lateral:

- Gedachte senkrechte Linie, die vom Processus mastoideus durch das Akromio-klavikulargelenk, den Trochanter major, die Mitte des Kniegelenksspalts und den Außenknöchel verlaufen sollte.

Zusätzliche Befundhilfen
___________________

- C1: in Höhe Ohrläppchen
- TH2/3: in Höhe Schultergelenke-TH7: Angulus inferior
- L4: Crista iliaca
- S2: SIPS
Trochanter major: in Höhe Symphyse
Kniegelenksspalt: unterer Patellarand

Haltung
______

Frontalebene (ventral/dorsal):
(Haltungsabweichungen: Seitwärts-
verbiegungen der WS bis hin zum Kopf
und zu den Kiefergelenken; Schulter bzw.
Beckenschiefstand; Varus- o. Valgustellung, Genu recurvatum? )

Sagittalebene (lateral):
(Vor- oder Rückwärtsverbiegungen der gesamten
Wirbelsäule, Kopfstellung; Vermehrte Kippung oder
Aufrichtung des Beckens oder Schultergürtels)

Inspektion im Sitzen (nur wenn Beurteilung im Stand nicht möglich ist):
(Beurteilung der Haltung ebenfalls in der Frontal und Sagittalebene)

Sonstige Beobachtungen:

Atembewegung:
o Costosternal o Costoabdominal
o beides

Atemweg:
o Nase-Nase o Nase-Mund o Mund-Nase o Mund-Mund

Atemhilfsmuskeleinsatz: o ja o nein

Palpation
_______

Hauttemperatur:
(Oberflächentemperaturmessung mit Handrücken )

Hautbeschaffenheit:
(trocken, schuppig, raue, feucht-schweißige
fettige, teigige, ödematös-verquollene, unelastisch)

Narben:
(Verschieblichkeit, hart, weich.)
Spannungszustand der Haut:
(Elastizität, Dehnbarkeit)
Gefäßpalpation:
(z.B. prallgefüllte, nicht pulsierende Gefäße bei
Varizen und Zirkulationsstörungen; bei Arterien evtl.
harte Arterienschläge zu palpieren, gestaute Halsvenen?)
Muskeltonus:
(Hypertonus: Muskel fühlt sich derb u. fest an, z.B.
Myogelosen; Hypotonus: Muskel verformbar, schlaff; Atonus, schlaff/leblos)
Knochen und Gelenke:
(Unebenheiten, Knochenvorsprünge, oberfl. geleg. Fremdkörper
Verdickungen/Verhärtungen, Schwellungen/Aufhärtungen, Gelenks-
spaltveränderungen (Verbreiterung/Verschmälerung)
Sehnen und Bänder:
Deg.Veränderungen/Verdickungen à derb/unelastisch
Gelenkkapsel bei deg.Veränderungen straff/unelastisch bzw. weich
und aufgquollen bei Entzündungen, Ergüssen oder Einblutungen)
Oberflächensensibilität:
(Schmerz- bzw. Druckempfinden, Berührungsempfinden,
Temperaturempfindung)
Tiefensensibilität:
Störungen des Lagesinns, Bewegungsempfindens, Kraftempfindens, Vibrationsempfindens)

Hörbefund
________

Knacken? Knatschen? Herzschlag (Herzklappen)? Rascheln? Rasseln?
Darmgeräusche?

Röcheln? Ja ‚ nein ‚
Giemen? Ja ‚ nein ‚
Rascheln? Ja ‚ nein ‚
Krepitation: Ja ‚ nein ‚
Knacken? Ja ‚ nein ‚

Ursachen:
Sonstige Auffälligkeiten:
Messbefundung:
RR:
HF:
AF:
Belastung (z.B. Ergometer):
Längen- und Umfangmessungen:
evtl. bei Auffälligkeiten)

Muskelfunktionsprüfung:
Winkelmessungen nach Neutral-Null-Methode:

Physiotherapeutische Konsequenz
___________________________

Hauptproblem?
Nahziele:
Fernziele:
Kontraindikationen:
Maßnahmen:

Behandlungsbeispiel einer kompletten Behandlungseinheit
(ca.30 Min.):

Geschrieben

Hallo Bea,

in der Reihe "Physiolehrbuch Basis" aus dem Thieme Verlag findest du im Buch "Physikalische Therapie, Massage, Elektrotherapie und Lymphdrainage" ab Seite 61 Informationen zum Befund. Du kannst ja mal online reinschauen.
Guten Erfolg!

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    • Ja, das sehe Ich eigentlich auch so und hatte das als Hypothese im Kopf. Ich  tippe auch auf den Atlas der diverse Beschwerden machen kann von Sehstörungen, Tinnitus, Kopfschmerzen. Vegetativ könnte noch etwas in der oberen BWS blockiert sein. Aber dennoch sollte auch das Innenohr von einemHNO arzt abgeklärt werden da  eine Funktionsstörung  des Gleichgewichtsorgans ebenfalls mit Sehstörungen einhergehen kann.
    • Morgen Martin! Also tatsächlich würde Ich bei BSV keine reine Massage machen. Eine Massage könnte die Beschwerden sogar noch verschlimmern. Der Grund ist daß die Rückenmuskulatur reflektorisch anspannt um die Wirbelsegmente zu schützen und stabilisieren. Würde man alles weichkneten dann nimmt man den Körper quasi die letzte stabilität weg. Natürlich können auch die Muskeln schmerzen, aber wenn dann würde Ich das ganze nur sanft entspannen oder ggf. mit Elektrotherapie am schluß der Therapieeinheit arbeiten oder einer heißen Rolle. Die Behandlung eines BSV richtet sich immer nach der Phase der Heilung und natürlich nach dem Befund. V.a. wie stark sind die Schmerzen. In der Akutphase ist eine Stufenbettlagerung wichtig und hier würde Ich LWS-traktionen machen um den Nerv zu entlasten. Traktionen hast du bestimmt schon gelernt. Das ist keine komplizierte Technik und das tut den Pat. gut da du ja genau an der Ursache seiner Schmerzen rangehst. Im späteren verlauf, 2. Phase sollte ggf. auch eine Nervemobilsation erfolgen um die Verklebungen im Nerv zu lösen und Übergang zu LWS mobilisationen. V.a. LWS extensionübungen sind notwendig um dias BS material wieder zurückzubringen. Das ist die Kobra eigentlich eine Yogaübung. In der letzten Phase geht es um STabilisation der LWS mit segmental stabilisierendne Übungen und Rückenkräftigung. Aber wie auch mein Vorredner gesagt hat. Massage würde Ich ehrlich gesagt nicht mach bei einem BSV.  Wenn du das noch lernst am Anfang LWS traktionen kannst du nichts falsch machen und dann vielleicht sanfte Beckenmobi wenn der BSV nicht akut ist und am Schluss kannst du den Pat. noch eine Haltungsschule zeigen und wie er was richtig hebt.
    • Also da muss Ich mich mal einklinken und den Jahn bei seiner Aussage unterstützen. Ja es gibt neben nem Kinsiotape auch ein reines Stabitape das wirklich sehr gut ist und das Gelenk stabilisiert. Gerade wenn die Ausenbänder verletzt, gezerrt sind um die Strukturen zu schonen und das Gelenk still zu legen ist das notwenidge sache im Akutzustand. Aber und da hat der Jan recht. Das Tape ist eine reine Symptombehandlung und am besten ist es immer an der Ursache ranzugehen. Soll der Patient sein Leben lang ein Tape tragen. Mit dem Tape würde noch mehr Muskulatur abgebaut werden und die Stabilität immer schlechter. Das würde bedeutet daß das Tape immer getragen werden, da selbst beim Aufstehen vom Stuhl die Gefahr besteht umzuknicken.  So und soviel Gast Hut_Dr zu dem Halbwissen. Muskulatur ist Hypermobil ??? Häää?? wer hat denn hier halbwissen? Muskulatur kann hypoton sein also zuwenig tonus aber nicht hypermobil. Hypermobil können nur Gelenke sein. Und hier geht es um die Neuromuskuläre Ansteuerung. Eine Instabiität oder Stabiltät des Gelenkes besteh nicht nur aus den passiven STrukturen wie Kapsel und Bänder, es gibt auch noch eine Aktive Stabilität, Muskulatur und Neuromuskuläre. Selbst wenn Bänder lax sind kann man versuchen diese zu trainienren. Man kann durch ein Stabitraining das Nervensystem so trainineren daß die Ansteuerung der Gelenksumgebenen Muskulatur wieder besser funktioniert und der Pat. weniger wegknickt. Ich recherchier mal ob es da sogar belegte Studien gibt. Als Physiotherapeut ist auch unsere inner Pflicht den Patienten zu informieren daß es bessere Methoden gibt, da der Patient hier keine Erfahrung hat. Als ist es richtig daß der Jan aufgeklärt hat daß das Tapen auf Dauer nichts bringt.Am Anfang wenn die Stabiliät noch nicht funktioniert würde Ich auch zum Tapen raten wegen der Gefahr wegzuknicken. Aber es gibt auch Stabitapeanlangen im Kinesiotape.  Es gibt kein Halbwissen, es sind doch Erfahrungen die man mitbring am Patienten. Vielleicht hat der JAn ja auch seinen Sportphysio gemacht und dann wird ihm unterstellt halbwissen zu verbreiten? Also aufpassen mit den Aussagen wenn man eine Qualifikation vom Therapeuten nicht kennt. Das ist genauso wie wenn man sagt Therapie bringt nichts, der Patient muss schmerzmittel nehmen

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